张荣峰医生的科普号

主要是置管冲洗和抗生素珠链填塞，皮瓣修复和肌瓣填塞技术，这些技术的共同缺陷，在于过度重视了抗生素的作用，而忽视了彻底清创的重要性，近些年推广的骨搬运技术和膜诱导技术，其实不是针对骨感染的技术，而是修复骨缺损的技术，并且，骨搬运技术存在成骨失败、搬运过程中力线偏移、周期漫长、皮肤切割、患者痛苦等问题，膜诱导技术治疗骨缺损，也存在瓶颈，比如没有骨源，或骨源有限，难以满足修复大段骨缺损的需要，这些因素综合在一起，就会导致感染难以控制，或者感染虽然控制，但是存在后期再次复发的问题。

骨髓炎难以控制的原因，主要在于细菌难以彻底杀灭。为什么呢？ 第一、因为细菌可以在死骨和内固定物表面形成生物膜，生物膜就像一个保护罩，保护细菌不被抗生素和人体免疫力杀灭。 第二、大剂量抗生素的应用，导致细菌基因突变，原有的敏感抗生素难以对变异细菌发挥作用。 第三、骨内骨的出现，活骨包裹死骨，药物不能到达死骨区域杀灭细菌。 第四、细菌的细胞内化，细菌存在于细胞内，规避了抗生素的杀伤力，使用抗生素只能作用于细胞外细菌，似乎控制了感染，停止使用抗生素后，细胞内细菌繁殖释放，再次导致感染复发。 创伤后骨髓炎6年。

骨髓炎是骨科领域中的疑难杂症，病程时间长，治疗难度大，治疗后容易复发，有骨科“不死的癌症”的说法。特别是近几年，由于工厂企业和车辆的增加，创伤患者越来越多，手术后出现骨髓炎患者也相应增多，据文献报道，因外伤造成的骨髓炎发病率高达5-30％，绝大部分患者无法一次治愈，部分患者甚至不得不无奈截肢，给患者带来很大的经济压力和精神负担。

骨髓炎是临床上常见的一种疾病，是一个由细菌感染引起的伴有骨组织破坏的炎症反应过程，急性期表现为红肿热痛，慢性期表现为窦道形成，流水、流脓等。分为两大类，一类是血源性骨髓炎，另一类是创伤后骨髓炎，就是各种骨折术后，骨折部位的感染，不愈合。

“医生高兴，我更高兴，感谢张主任的医术”，患者的儿子王先生激动的说道，他还边说边把被子拉开，展示父亲术后4天恢复的良好效果。回想50余年骨髓炎的苦不堪言，今朝手术的成功，让患者及家人感慨万千，喜不自胜。慢性骨髓炎，是骨科医师最棘手最难以治愈的疾病，主要原因就在于即使多次手术，也很可能反复发作，许多患者要忍受多年反复窦道流脓的痛苦，甚至被迫选择截肢。据老人的儿子回忆，如今69岁的老父亲50多年前无明显原因出现右大腿红肿、疼痛，曾到其他医院诊断为右大腿骨髓炎，因病灶范围小，行手术治疗后，本以为就治愈了，但多年后又再次复发，每次发作，都会出现大腿红肿、流脓，生活极其不便，苦不堪言。多处打听，也无医生有明确把握可以治疗，在生理、心理上给老人造成了极大压力，极其痛苦，甚至一度曾想截肢。王先生打听到张荣峰主任专业治疗骨髓炎，便来就诊，张主任详细询问病史，研究病情后，告知患者和王先生：“非常有希望，而且很可能一次手术，就可以治愈”。并向患者讲明了既往骨髓炎难治的原因，存在的瓶颈问题，解决骨髓炎的终极方案，让患者信服不已。老人的股骨骨髓炎已有50多年，极为少见，股骨大量被侵蚀、破坏，死骨大量形成，范围占据大腿长度的2/3，达到了罕见的25cm，远端部分已经接近膝关节，既要清除病灶，又要保护膝关节，还要保证股骨的强度，避免骨折，治疗起来难度极大，对专业程度要求极高。经仔细研究影像学资料，准确判断感染病灶的范围，为患者制定了个体化的精准治疗方案，并且融入近几年骨感染治疗的先进理念和技术。经充分准备，于10月4日进行了手术治疗。虽然手术过程繁琐、复杂，但是手术极其顺利、术中出血很少。术后，采取ERAS快速康复的理念和无痛病房的措施，使患者术后恢复顺利，没有感受到痛苦。在护理人员的暖心关怀下，老人和家属心情舒畅，恢复的异常好。术后半月就出院了，并且可以正常下地行走，日常生活没有问题。老人十分感谢感谢张荣峰主任，感慨精湛的技术，专病专治，相信专业的力量。附言:骨髓炎主要有血源性骨髓炎和创伤后骨髓炎，每个患者的病情和病灶范围、部位不同，细菌种类不同，所以对在治疗此类患者时，一定要根据具体病情，选择个体化的手术方法，才能精准、高效的治愈感染。传统的骨感染骨髓炎治疗，都是创伤科医师治疗，没有把握彻底治愈，只能反复多次手术，而我们目前采用的治疗手段，绝大部分病例1次手术即可治愈。

治疗前 四年前骑电瓶车摔倒，导致小腿粉碎性骨折，于当地医院行外固定手术，之后出院骨髓炎，于宁波某医院行手术治疗，术后再次复发，一直窦道流水。 患者70多岁，年龄大，伴皮肤缺损，感染范围广，属于复杂性骨髓炎。 Petct检查可见胫骨平台骨髓内大量炎症，胫骨中下段炎症。 手术的关键在于能否真正做到彻底清创，做到一次手术治愈骨髓炎。 治疗中 根据患者情况，我们决定采用masquelet技术，争取通过一次手术治愈感染的方法。具体方案为术中拆除钢板、彻底清除感染病灶，高浓度抗生素骨水泥消灭死腔、杀灭残存细菌。皮肤伸展技术进行皮肤覆盖。 治疗后 治疗后3月 伤口完全愈合，无红肿，无皮温升高，炎性指标完全正常，已经可以正常行走。

治疗前 患者老大爷，8岁时候得了血源性骨髓炎，大腿出现红肿疼痛，当地医院给予减压清创手术，当时康复，以后每过几年就要复发一次，出现破溃流水。在多家医院就诊过，也做过几次手术，都复发。 治疗中 患者大腿骨髓炎流脓严重，接近一半多股骨均被感染。根据患者年龄，以及感染范围，制定了通过一次手术，即争取治愈感染的策略，对感染股骨进行了彻底清创，术中见骨髓内广泛感染组织。 治疗后 治疗后1年 患者年龄大，采用彻底清创结合抗生素骨水泥植入技术，一次性即治愈感染。术后1月患者即可正常行走。截止目前术后3年无复发。成功的关键在于能够真正的做到彻底清创，能够真正的一次手术即治愈感染，并且患者不需携带外固定架，术后半月即可下地行走，可下蹲，活动良好。

虽然全身和系统系统性抗生素在治疗骨髓炎中具有重要作用的，特别是针对于急性血源性骨髓炎和内固定术后早期的骨髓炎。但是却难以治愈骨髓炎，特别是慢性骨髓炎，这是因为：1、细菌在体内是以细菌生物膜的形式存在，细菌生物膜就像一个保护罩，细菌潜藏在里面，躲避了抗生素的攻击，人体自身免疫力也难以充分发挥作用。2、耐药菌的出现。导致骨髓炎的细菌可能是耐药菌，即使复用抗生素，也难以发挥杀灭作用，并且，长期应用抗生素也可以导致敏感细菌转化为耐药菌。因此，不建议长期复用抗生素。3、小菌种变异。变异的菌种具有躲避抗生素和人体免疫力攻击的作用，从而难以彻底杀灭所有细菌，导致感染总是反复发作，特别是不用抗生素或免疫力降低时。4、细菌内化。部分细菌可以躲避到细胞内，向巨噬细胞和上皮细胞类成骨细胞和成纤维细胞内侵袭和持留，而绝大多数的抗生素无法完成穿胞发挥作用，从而躲避人体免疫力的攻击，躲避抗生素的杀灭作用。正是由于以上因素，使得保守治疗和单独应用抗生素很难治愈感染。因此，几乎所有的四肢骨髓炎都需要手术干预，清除生物被膜和降低病灶内病原菌负荷值，是全身或局部抗生素发挥效应的唯一条件。单独使用抗生素治疗只适用于特定的严重合并症患者，这些患者不能耐受手术或预期寿命较短。

骨感染的节段切除会产生骨缺损，这种缺损可以一次处理或分期处理。如果缺损＜2厘米，可以缩短肢体，使骨骼良好接触，并允许闭合皮肤。如果胫骨的缺损达到4厘米，股骨达到6厘米，那么肢体急剧缩短与骨骼接触，将导致肢体长度的显著差异，必须加以解决。彻底清创后骨缺损的稳定可以通过环状Ilizarov外固定架来实现，通过一个远离感染部位的皮质截骨术使骨延长。对于严重的化脓性感染，截骨延长手术可以延迟到感染控制后，一般约术后4周，以减少骨搬移新生骨再生过程中感染的风险。在较大的骨缺损中，通过Ilizarov骨搬移被证明是一种有效的修复缺损和根治感染的方法。然而，这是一个非常耗时的技术，需要很长的固定时间(通常超过1年)，还有各种各样的问题和并发症。这需要精心的手术技术和一丝不苟的护理来保证良好的效果。骨搬移可以结合分期内固定来缩短固定时间。骨搬移手术的同样要求彻底清创，病灶清除以后，胫骨可安装Ilizarov环形外固定架；因环形外固定架安装在大腿造成会阴部和血管、神经损伤的概率高，且患者携带极其不便，搬移过程肌肉切割疼痛明显，甚至难以耐受，患者极其痛苦，因此，股骨应安装Orthofix单臂外固定延长架。Ilizarov外固定架通过细张力钢针固定，置入需遵循Ilizarov技术的基本原则，尽量避开血管、神经，调整肢体的力线，安装满意后进行截骨。截骨区域尽可能选择在成骨能力强的干骺端，截骨线应距离穿针处至少1cm，采用专用工具微创经皮截骨，保护骨膜，截骨完成后适当延长，确保完全截断，并断端加压，必要时辅助C臂透视。Orthofix外固定延长架相对于环状Ilizarov外固定架安装简捷，安装后7-10d开始进行延长。牵引期每天分4次调整外固定架，每天延长0．75-1mm(每天牵引次数及距离应根据成骨情况和软组织反应相应调整)。骨搬移初期4周内可每周复查x线片，了解骨延长区新骨矿化、搬移骨力线及外固定架固定针位置，若外固定架出现明显偏移则及时进行调整；骨搬移过程中延长区出现新骨矿化不良或患者出现剧烈疼痛，则需口服止痛药，减少每天延长的长度，而增加每天延长的次数，若疼痛无明显缓解，则需暂停延长，待疼痛症状完全缓解后，再继续搬移。若延长区矿化不良，则使用“手风琴”技术，促进成骨区新生骨矿化。需要注意的是，在进行骨搬移过程中应密切观察肢端感觉、运动及血运情况，若出现异常情况需暂停延长。